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2020年12月9日 星期三

攝護腺指數 PSA 升高:健檢紅字,該怎麼辦 ?





 PSA(攝護腺指數)是什麼?


PSA,全名 Prostate Specific Antigen,中文翻譯為「攝護腺特異性抗原」,陳醫師都簡稱為「攝護腺指數」。

重點來了,是攝護腺指數,不是攝護腺「癌」指數,差一個字,差很多。

台積電業績超群,股票會漲,但是台積電股票漲了,不見得是因為業績超群。

攝護腺癌,可能 PSA 指數會上升,但 PSA 指數上升,不見得是因為攝護腺癌。

簡單來說,PSA 指數確實會反應「攝護腺」這個器官的狀況,只要是對於攝護腺的刺激,包含攝護腺發炎、肥大造成小便困難、甚至只是因為騎腳踏車從會陰頂到攝護腺,都可以造成攝護腺指數的增加。

所以關於攝護腺指數的第一課是:指數增加,不見得就是癌症。


什麼時候會懷疑癌症


昨天拿到健康檢查報告,PSA 指數 6.8,觸目驚心的紅字,如果泌尿科醫師跟你說:「根據這個指數,癌症喔,介於有跟沒有之間。」聽到這樣的答覆,應該只會想把泌尿科醫師槌死。

為了 避免自己被搥死 追求更精確地判斷,泌尿科醫師在看 PSA 指數的時候,往往會多考慮以下幾個點:臨床角度、相對密度、增長速度。


臨床角度:來看醫師很重要


一般來說,健檢報告 PSA 的正常值是在 4 ng/ml 以下,彷彿指數高於 4 ,就可以打包收拾,開始用癌症病人的心情思考人生走馬燈。

當然不是這樣。

即使攝護腺指數在 4 - 10 ng/ml 之間,有攝護腺癌症的機會大概也只是將近兩成,攝護腺指數超過 10 ng/ml ,大概也就三到四成的病人會被診斷出攝護腺癌症。

畢竟如陳醫師上述所提,舉凡攝護腺肥大、發炎、甚至只是因為射精,都有可能造成指數的上升。

所以臨床的判斷就很重要了,如果在問診過程中,醫師判斷病人可能有其他影響 PSA 的因素,都會納入考量,來判斷是否要進行進一步的檢查。

如果今天病人小便疼痛、發燒,PSA 指數抽起來是 40 ng/ml,「急性攝護腺炎」可能才是指數升高的原因,經過妥善治療,大部分幾週內 PSA 指數就會回復正常。

但如果病人今天多處疼痛,PSA 指數一抽高達 100 ng/ml,「攝護腺癌」併發多處骨骼轉移,這樣的警鈴就會在我心中隆隆作響。

除此之外,攝護腺其實是「摸」的到的。

由於攝護腺緊貼著直腸的腸壁,如果用手指伸進肛門,可以直接對攝護腺做出觸診。如果在觸診時摸到攝護腺的硬塊,無論 PSA 指數多少,攝護腺癌的機會都大幅增加。

也因此,多數泌尿科醫師都有項不為人知的絕活:我們的食指觸感異於常人。以陳醫師而言,至少上千例的肛門指診經驗,看似千錘百鍊,其實在泌尿科界裡頭,只是入門而已。

攝護腺指數升高的第二課:指數增加,先和泌尿科醫師聊聊。




相對密度:到底是虛胖還是真的胖


攝護腺,這個男子漢獨有的器官,年輕時代為我們製造精液,年老時代為我們製造麻煩。幾乎所有男子漢都避無可避。

來自攝護腺的兩大麻煩,一個是「攝護腺肥大」,一個是「攝護腺癌」。

偏偏兩個都有可能讓 PSA 指數上升。

差別在哪裡呢?如果把良性肥大的攝護腺,當成是鬆軟的海綿蛋糕,一樣體積,但塞滿癌細胞的攝護腺,就會像是鐵塊一樣沈重。

在攝護腺肥大的病人,雖然 PSA 會隨著攝護腺體積變大而上升,但通常不會太誇張。

攝護腺癌不同,癌細胞常常會像洪水猛獸一般,瘋狂的製造 PSA,只要一點點癌細胞,就可以讓 PSA 大幅的升高。

所以除了 PSA 指數之外,我們也要測量攝護腺的體積。

如果病人有厲害的攝護腺肥大,我們對於 PSA 的容忍程度也會增加。相對的,如果病人的攝護腺體積不大,卻有高得不像話的 PSA 指數,泌尿科醫師心中的警鈴也會再次地響起。

攝護腺指數升高的第三課:上升的指數,是否和攝護腺體積不成比例?


增長速度:看數字,更看趨勢


剛剛提到,一樣是製造 PSA,良性的攝護腺細胞規規矩矩做事,但惡性的攝護腺細胞則會如洪水猛獸般量產。

換言之,雖然 PSA 指數在正常人裡面,本來就會隨著年紀增長逐步增加,但如果增加的速度「高於預期」,我們也會高度懷疑攝護腺癌症。

舉例而言,當老火龍和皮老丘同時來泌尿科就診,老火龍 PSA 指數是 8.0,皮老丘指數是 4.5,老火龍就一定比皮老丘更危險嗎? 答案是不一定。

雖然老火龍的 PSA 指數是驚人的 8.0,但老火龍去年指數 7.9,前年指數 7.8,三年下來幾乎沒有什麼成長,那老火龍 不能再去神奇寶貝競技場廝殺 得到攝護腺癌的機率就沒有那麼的高。

相對的,如果皮老丘前年 PSA 指數 2.0,去年攀升到 3.5,今年來到 4.5 的新高度。即使相對於老火龍的 8.0 還有一段距離,但是這種猛爆噴發的速度,就會讓泌尿科醫師皺起眉頭。




攝護腺指數升高的第四課:指數上升的速度太快,也是癌症的高風險象徵。


高風險族群的下一步 


好的,看完臨床症狀、看完攝護腺大小、看完相對的 PSA 增長速度以後,泌尿科醫師可能輕輕一笑,告訴你這樣的 PSA 指數不用太擔心,定期追蹤就好。但也可能眉頭一皺,覺得案情並不單純。

畢竟指數無論多準確,都只是個間接的指標,但如果要搞清楚敵人究竟是誰、在哪裡,還是需要一個精準的證據。而最過於直接精準的,便是切片檢查。

現行的攝護腺切片檢查,大多是在超音波導引之下,從肛門對攝護腺進行採樣。這個聽起來痛到不行的採樣方式,能為我們採集到珍貴的攝護腺組織,透過顯微鏡,可以回答我們真正的大哉問。

攝護腺癌的細胞,並不是都一樣的。

切片檢查之所以重要,在於不僅可以告訴我們是否有癌細胞,更能告訴我們癌細胞的惡性程度。面對高度惡性的細胞,泌尿科醫師往往會採取更積極的治療方式,而對於某些低度惡性的癌細胞,有時候連治療都不必。

雖然說經過肛門感覺簡直是酷刑,但隨著現在泌尿科與麻醉科日漸緊密的合作,大部分的病人其實都可以「無痛」做完切片,以陳醫師的病人為例,通常只要小睡三分鐘,切片就可以完成。


結論:


當我們看到健檢報告上醒目的「 PSA 指數過高 」,確實該提高警覺性,去向專業的泌尿科醫師諮詢。而泌尿科醫師也不會只看一次單一的數值,就下判斷。

數值的高低、變化的速度、臨床的症狀等等,都是必須考量的因素。




當經過整體判斷,如果真的是屬於高危險的族群,那麼攝護腺的切片就是應該考慮的檢查,「切片」可以告訴我們太多資訊,包括後續的治療處理方式,都是由切片結果決定的。

攝護腺癌的其中一個特色,是大多數進展緩慢,能夠越早發現,治癒機會愈高。

甚至許多病人在發現時候已經轉移,都有辦法存活好長一段時間。許多攝護腺癌病人,在準確診斷下,如慢性病一般與癌症好好共存,經過三五年後,帶走病人的往往不是癌症,而是老化或心臟疾病。

提高警覺,放寬心胸,向泌尿科醫師尋求專業諮詢,PSA 指數,並不可怕!


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